Santa Maria - RS
O Grupo de Montanhismo mais antigo em atividades no RS
sábado, 19 de maio de 2012

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FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

CURSO BÁSICO DE MONTANHISMO



IDENTIFICAÇÃO
Nome completo:
Identidade: Data de nascimento:
   
DOMICÍLIO
Rua: Número:
Bairro: Complemento:
Cidade: UF:
CEP:  
 

SAÚDE
Tipo Sangüíneo: Fator RH:
Médico: Telefone:
Assistência Médica/Convênio: Telefone:
Alergias:  
Penicilina Sulfa Insetos
Qual?
Outras:
Vacinas:
Antitetânica - Data:
Febre Amarela - Data:
Toma algum medicamento(s)?Qual(is)?

CONTATOS
Telefone residencial: Telefone móvel:
E-mail:
MSN:
Indicativo de rádio:
 
A inscrição só será validada após o pagamento da primeira parcela e aceitação dos termos do curso